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Membre Canadien et Internationaux

Formulaire d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion

Pour faire une demande d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion, contactez-nous en remplissant le formulaire ci-dessous.

Choix du formulaire(Nécessaire)

Formulaire d’adhésion à la COPHAN 2024-2025

Formulaire renouvellement d’adhésion à la COPHAN 2024-2025

Veuillez nous indiquer si vous remplissez une nouvelle demande ou un renouvellement d’adhésion a la COPHAN

Identification de l'organisme

Type de membre (voir Page devenir membre):(Nécessaire)

Membre actif votant

Membre actif non-votant

Membres actif non votant canadien ou internationaux

Veuillez nous indiquer le type de membre désiré

Nom de l'organisme(Nécessaire)

Inscrire le nom de l'organisme au complet, tel qu'enregistrer au registraire des entreprises

Acronyme de l'organisme(Nécessaire)

Incrire l'acronyme de votre organisme

Adresse(Nécessaire)

Numero civique et nom de rue Local Ville Province Code postal

Téléphone Principale(Nécessaire)

Numéro de téléphone pour rejoindre l'organisme

Téléphone sans frais (si applicable)

numero 1-800, ne pas inscrire le 1 SVP

Numéro du télécopieur (fax) (si applicable)

E-mail(Nécessaire)

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

courriel principale pour que les gens rejoingne votre organisme

Site Web(Nécessaire)

adresse de votre page web d'accueil

Logo de votre organisme

Types de fichiers acceptés : jpg, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Logo de votre organisme

Résolution de votre conseil d'administration - membre

Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, txt, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vous devez nous envoyer une copie de la résolution de votre conseil d'administration vous autorisant a devenir membre de la COPHAN

Résolution de votre conseil d'administration - délégués(es)

Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, txt, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vous devez nous envoyer une copie de la résolution de votre conseil d'administration qui désigne, un maximum de deux délégués(es) et de deux substituts.

Identification de la direction ou de ou la coordination

Nom de la personne à la direction ou la coordination(Nécessaire)

Préfixe Prénom 2ème prénom Nom

Téléphone Bureau(Nécessaire)

Numéro de poste (si applicable)

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.

Téléphone Cellulaire (si applicable)

E-mail(Nécessaire)

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Champs d’intervention de l’organisme

Le ou les champs d’intervention de votre organisme sont :(Nécessaire)

National (division provinciale)

régional

Rôle(s)

(plusieurs réponses possibles)

Votre association se définit comme un organisme de :(Nécessaire)

Promotion des intérêts

Défense des droits

Services

recherche

Sport, Loisir, Culture ou tourisme

(plusieurs réponses possibles)

autre, précisez

Secteurs d’intervention

(plusieurs réponses possibles)

Secteur d'intervention(Nécessaire)

Prévention

Diagnostics-Traitements

Adaptation-Réadaptation

Services éducatifs

Travail et développement de la main-d'oeuvre

Lutte à la pauvreté

Maintien à domicile

Ressources résidentielles

Soutien aux familles

Transport

Accessibilité

Communications

Loisirs

Culture

Tourisme

Droit

autres, précisez

Vous pouvez choisir plusieurs champs d'intervention

autres, précisez

Cotisation(Nécessaire)

Membres actifs votants : avec un plancher de 75 $ et un plafond de 500 $

Membres actifs non votants ou Canadien ou internationnaux: avec un plancher de 25 $ et un plafond de 500 $

N.B. Pour que votre adhésion soit prise en compte pour l'année en cours, assurez-vous d'avoir acquitté votre cotisation, soit un millième du financement total de la mission globale de l'année précédente de votre organisme, excluant les projets et ententes de services:

total de votre mission globale de l'année précédante Membres votants(Nécessaire)

Soit 1 milliième de la mission = $ CAD 75$ si moins de 75 $ et 500 $ si plus de 500 $

total de votre mission globale de l'année précédante Membres non votants(Nécessaire)

Soit 1 milliième de la mission = $ CAD 25$ si moins de 25 $ et 500 $ si plus de 500 $

Mode de paiements(Nécessaire)

Nous envoyons un chèque par la poste a l'ordre de la COPHAN au 7000 avenue du parc bureau 407, Montréal (Québec) H3N 1X1

nous payons par virement bancaire ( l'institution est 815 succursale 30015 compte 2054815 )

Nous payons via intérac ( nous informé par courriel mot de passe et envoyer courriel a [email protected] )

Je suis autoriser par mon organisme a remplir ce formulaire

prénom et nom de la personne qui a remplie le formulaire

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