Formulaire d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion

Pour tous changements ou problème technique avec votre formulaire, veuillez contacter [email protected].

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Choix du formulaire

Veuillez nous indiquer si vous remplissez une nouvelle demande ou un renouvellement d’adhésion a la COPHAN

Formulaire d’adhésion à la COPHAN 2025-2026

Formulaire renouvellement d’adhésion à la COPHAN 2025-2026

Catégorie de membre(Nécessaire)

Sélectionnez la catégorie de membre à laquelle vous souhaitez adhérer.

Membre actif votant

Membre actif non-votant

Membre actif non-votant canadien ou international

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Type de membre

S'il vous plaît, veuillez indiquer le type de membre désiré

Membre actif votant

Membre actif non-votant

Membres actif non votant canadien ou internationaux

Renseignements généraux

Nom de l'organisme(Nécessaire)

Inscrirez le nom complet de votre organisme, tel qu'enregistré au Registraire des entreprises (REQ).

Acronyme de l'organisme(Nécessaire)

Si votre organisme n'a pas d'acronyme, s'il vous plaît, inscrire «N/A».

Adresse de l'organisme(Nécessaire)

*Si votre organisme n'a pas d'adresse postal, vous pouvez inscrire «N/A» dans les champs nécessaires.

Numéro civique, nom de la rue Bureau Ville Province / État Code postal / ZIP Pays

Téléphone principal de l'organisme(Nécessaire)

S'il vous plaît, inscrivez le numéro principal pour rejoindre votre organisme.

Téléphone sans frais

Si applicable.

Service de relais vidéo (SRV)

Si applicable

Télécopieur

Si applicable.

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Téléphone principal

Numéro principal pour rejoindre l'organisme

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Téléphone sans frais (si applicable)

Courriel de l'organisme(Nécessaire)

Ex: (info@...)

saissisez l'adresse courriel Confirmer l'adresse courriel

Site Web(Nécessaire)

Site Web de votre organisation.

Facebook

Autre

Logo de l'organisme

Autre option disponible, vous pouvez envoyer votre logo à [email protected] .

Types de fichiers acceptés : jpg, jepg, png, ai, pdf, psd, svg, esp, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Description du logo (Alt Text)

Court texte descriptif de votre logo. Par exemple: «La COPHAN, ensemble pour l'inclusion» ou «La COPHAN». (maximum 50 caractères).

Description de votre organisme

Champs d’intervention(Nécessaire)

Sélectionnez le ou les champs d’intervention de votre organisme.

Local

Régional

Provincial

Fédéral

International

Autres

S'il vous plaît, précisez:

Secteurs d'intervention(Nécessaire)

Plusieurs choix possibles.

S'il vous plaît, précisez:

Vocation(Nécessaire)

Votre organisme se définit par:

Promotion des intérêts

Défense des droits

Services

Recherches, études, formations

Développement économique

Autres

Toutes ces réponses.

S'il vous plaît, précisez:

Coordonnée de la direction

Renseignement sur la personne à la direction générale ou de la personne ressource.

Titre du poste occupé

ex: Directrice générale.

Nom de la personne(Nécessaire)

Prénom Nom

Pronom

ex: elle, accord au singulier.

Téléphone de la direction(Nécessaire)

Cellulaire de la direction

Si applicable.

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Téléphone Bureau

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Numéro de poste (si applicable)

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.

Courriel de la direction(Nécessaire)

Saissisez le courriel Confirmer le courriel

Résolutions de votre Conseil d'administration

Vous devez nous envoyer une copie des résolutions de votre Conseil d'administration (CA) autorisant l'adhésion de votre organisme à la COPHAN.

Résolution de votre conseil d'administration - membre

Ajouter une copie de la résolution de votre Conseil d'administration vous autorisant à devenir membre de la COPHAN pour l'année en cours.

Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, txt, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Résolution du conseil d'administration - personnes déléguées

Ajouter une copie de la résolution de votre Conseil d'administration, qui désigne un maximum de deux (2) personnes déléguées et de deux (2) substituts.

Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, txt, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Cotisation 2025-2026

Pour que votre adhésion soit prise en compte pour l'année en cours, assurez-vous d'avoir acquitté votre cotisation, soit un millième du financement total de la mission globale de l'année précédente de votre organisme, excluant les projets et ententes de services.

Total de votre mission globale (de l'année précédente)(Nécessaire)

En excluant les projets et ententes de services.

Montant de votre cotisation 2025-2026

Membre actif votant (Minimun=75$, et le Maximum=500$).

Montant de votre cotisation 2025-2026

Membre actif non-votant (Minimun=25$, et le maximum=500$).

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Type de cotisation

N.B. Pour que votre adhésion soit prise en compte pour l'année en cours, assurez-vous d'avoir acquitté votre cotisation, soit un millième du financement total de la mission globale de l'année précédente de votre organisme, excluant les projets et ententes de services:

Membres actifs votants : avec un plancher de 75 $ et un plafond de 500 $

Membres actifs non votants ou Canadien ou internationnaux: avec un plancher de 25 $ et un plafond de 500 $

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total de votre mission globale de l'année précédente Membres votants

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Soit 1 millième de la mission = $ CAD 75$ si moins de 75 $ et 500 $ si plus de 500 $

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Non-votant Total de votre mission globale de l'année précédente

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Montant de cotisation

Soit 1 milliième de la mission = $CAD. (25$ si moins de 25 $ et 500 $ si plus de 500 $)

Méthode de paiement(Nécessaire)

Nous payons par chèque, par la poste, à l'ordre de la COPHAN

Nous payons par Virement bancaire

Nous payons via Interac

Par Chèque à COPHAN, 7000 avenue du Parc, bureau 407, Montréal (Québec) H3N 1X1.

Par Virement bancaire (Institution: 815. Succursale: 30015. Numéro de compte 2054815)

[email protected]

Pour toutes questions par rapport aux paiements, veuillez contacter [email protected].

Je suis autorisé(e) par mon organisme à remplir ce formulaire.

Prénom, Nom de la personne autorisée.

Date

Formulaire d’adhésion ou de renouvellement d’adhésion

Renseignements généraux

Description de votre organisme

Coordonnée de la direction

Résolutions de votre Conseil d'administration

Cotisation 2025-2026

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